Anamnesebogen – Heilpraktikerin Helga Müller

Bitte nehmen Sie sich Zeit für Ihre Antworten. Alle Angaben sind vertraulich und ausschließlich für Ihre Behandlung bestimmt.

Teil I · Ganzheitliche Diagnostik

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Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Beruf

Telefon

E-Mail

💬

Ihr Anliegen & Ihre Erwartungen

Was führt Sie heute zu mir?

Was ist Ihr dringendstes Anliegen?

Was wünschen Sie sich als Ergebnis?

🩺

Hauptbeschwerden

Art & Lokalisation der Beschwerden

Was verbessert / verschlechtert die Beschwerden?

Seit wann?

Verlauf

Intensität der Beschwerden 5

Kaum spürbar Unerträglich

⚡

Energie & Schlaf

Energieniveau / Antrieb 5

Völlig erschöpft Volle Energie

Schlafqualität 5

Sehr schlecht Ausgezeichnet

Schlafprobleme

Einschlafen Durchschlafen Frühes Erwachen Nicht erholsam Alpträume Keine Probleme

Tagesrhythmus – wann am schlechtesten?

Belastungsreaktion (PEM)

Erschöpfungs-Begleitsymptome

Konzentrationsprobleme Brain Fog Muskelschmerzen Kopfschmerzen Herzrasen Schwindel

🌿

Verdauung & Ernährung

Verdauungsqualität 5

Sehr problematisch Problemlos

Verdauungsbeschwerden

Blähungen Verstopfung Durchfall Sodbrennen Übelkeit Bauchschmerzen Keine

Ernährungsweise

Wasseraufnahme täglich

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Hormonsystem

Hormonelle Beschwerden

PMS Unregelmäßiger Zyklus Wechseljahresbeschwerden Schilddrüse Gewichtsprobleme Keine

📋

Medizinische Vorgeschichte

Bekannte Diagnosen / Erkrankungen

Operationen / Verletzungen / Narben

Medikamente & Supplements (aktuell)

Was hat bisher geholfen? Was hat geschadet?

🔍

Mögliche Auslöser & Trigger

Was hat die Beschwerden ausgelöst?

Infektion / COVID Impfung Stress / Überlastung Unfall / Trauma Schwangerschaft / Geburt Operation Schimmelpilz Schwermetalle Unbekannt

Weiteres zum Auslöser

⚠️

Umweltbelastungen & Zahnstatus

Bekannte oder vermutete Belastungen

Amalgam / Quecksilber Schimmel Pestizide Elektrosmog Lösungsmittel Implantate / Titan Keine bekannt

Teil II · Psychosomatische & Biografische Achse

🧠

Nervensystem & Stressbelastung

Aktuelle Stressbelastung 5

Kaum Stress Extremer Stress

Stimmungslage aktuell 5

Sehr gedrückt Ausgeglichen

Psychische Belastungen & Nervensystem-Reaktionen

Angst / Panik Depression Reizbarkeit Überempfindlichkeit Dissoziation Burnout Keine

Wie reagiert Ihr Körper auf Stress?

📖

Biografie & Lebensgeschichte

Wann in Ihrem Leben ging es Ihnen zuletzt wirklich gut?

Gab es Ereignisse, nach denen Beschwerden begannen oder zunahmen?

Erkennbare innere Muster

Perfektionismus Helfer-Syndrom Kontrolle abgeben fällt schwer Grenzen setzen schwierig Sich selbst vernachlässigen Schuldgefühle

Ergänzung zu inneren Mustern / Biografie

🤝

Soziale Situation & Ressourcen

Soziale Unterstützung

Familiäre Situation

Was hilft Ihnen zur Regulation?

Belastende Umstände aktuell

Teil III · Therapiepriorisierung

🎯

Ihre Ziele & Wünsche

Was soll sich kurzfristig (1–4 Wochen) verbessern?

Mittelfristiges Ziel (1–3 Monate)

Langfristiges Ziel (3–12 Monate)

Ihre Top 3 Beschwerden, die jetzt am meisten belasten

Sonstiges, das ich wissen sollte

🔒 Ihre personenbezogenen Daten werden ausschließlich zur Vorbereitung und Durchführung Ihrer Behandlung verwendet und nicht an Dritte weitergegeben. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i.V.m. § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b BDSG. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen. Weitere Informationen entnehmen Sie unserer Datenschutzerklärung.

Heilpraktikerin Helga Müller · Praxis für Naturheilverfahren

Anamnesebogen

Ihre Angaben im Überblick

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Vielen Dank für Ihre ausführlichen Angaben. Ich werde Ihren Bogen sorgfältig lesen und mich gut auf unser gemeinsames Gespräch vorbereiten. Bei Fragen erreichen Sie mich jederzeit unter 02651 – 904701.